促甲状腺激素（TSH）是反应甲状腺功能最灵敏的指标，游离甲状腺素浓度的微小变化就会带来TSH浓度往反方向的显著调整，特别适合于早期检测或排除下丘脑——垂体——甲状腺中枢调节环路的功能紊乱。在原发性甲减时候，升高显著；中枢性甲减时候，降低或者正常。但是笔者却碰到一例奇怪的TSH增高案例，看似合理，实际却存在问题。

  患者，58岁，男性，因“反复乏力伴双手、颜面部浮肿20余年，加重伴恶心呕吐1周”入院。既往否认“高血压病”、“冠心病”病史，否认药物过敏史。

  查体：BP 102/62mmHg，神清，中等体型，颜面部及双上肢浮肿。甲状腺无肿大。双肺呼吸音低，未闻及明显干湿性啰音。HR62次/分，律齐，未闻及心脏杂音。腹部平软，无压痛及反跳痛。双下肢无浮肿。巴布氏症（-）。随机血糖3.3mmol/L。

  急诊：1、垂体窝占位病变伴钙化，建议进一步检查；2、肺部感染，双侧胸腔积液；3、心脏增大、少量心包积液；4、血气分析：血钠109mmol/L。

  入院后完善相关检查：BNP、PCT、高敏肌钙蛋白I未见明显异常；血常规提示中度贫血；肝功能ALT、AST增高；心肌酶增高；低血糖；电解质显示低钠、低氯；激素水平低下。入院后立即给与激素替代治疗，以抗感染、补液、纠正低钠、低血糖等对症支持处理，经过治疗后病情好转，随后出院。

  临床医生诊断患者为腺垂体功能减退症，在进行病情分析时，发现TSH结果与诊断不符。病人2020年FT3、FT4水平低下，TSH正常，符合中枢性甲减，按疾病特点和病情发展规律。此次TSH水平应该正常或者低值，而不应该是处于增高水平，于是反馈到检验科，怀疑是不是真的存在检测误差。

  笔者接到反馈后，立即开始排查。查看当天仪器状态良好，质控稳定，操作无误，同事也反映TSH其实已经经过复查，用西门子平台检测TSH：26.13（原始检验测试平台为雅培），可排除实验室检测误差。

  笔者仔细查看病历信息和病人其他实验室检测结果，确实发现TSH结果不合理。单看病人甲功结果，FT3、FT4下降，TSH增高，符合原发性甲减，但是仔细分析也发觉不对。

  原发性甲减情况下，FT4轻微下降就会负反馈刺激TSH大量分泌，患者FT4低于检测下限，但TSH却升高5倍不到。按照笔者经验，正常原发性甲减情况下，FT4低于下限，TSH一般都是大于检测上限（TSH100），由此分析甲减的病因在垂体，垂体功能减退导致TSH分泌不足。再结合患者垂体激素FSH、LH、GH也很低，ACTH和泌乳素虽然正常，但是皮质醇低下、垂体功正常的情况下，ACTH会负反馈升高，而原发性甲减一般多合并高泌乳素血症，说明患者垂体功能减退严重，此时TSH水平应该是减低或者正常。

  结合2020年甲功结果，FT4较之前下降严重，正是由于TSH分泌水平越来越低导致的，按理分析TSH应该较2022年水平还低，而不可能会出现增高，逻辑上讲不通，分析可能是检验测试过程存在干扰物质，导致假性增高，常见的干扰物质为嗜异性抗体和巨TSH分子。

  于是笔者简单的做了验证试验，采用连续稀释法和PEG（聚乙二醇）沉淀办法来进行操作，试验结果如下：

  【试验结果分析】经过梯度稀释后，结果大致符合，说明异嗜性抗体的干扰可能性小（正常的情况下，如果存在嗜异性抗体，稀释结果会不成比例，稀释后的结果跟原基础结果有很大差异且两个平台仪器检测都增高）。但是也不能完全排除，有条件的能够正常的使用特异性阻断剂做验证，可惜实验室不具备。

  患者血清经过PEG沉淀后，回收率只有30.7%，而阳性对照血清有80%左右。有研究表示经过PEG沉淀后计算沉淀指数来筛查巨TSH分子[公式：（血清TSH-沉淀后TSH）/血清TSH×100%]，≥80%认为血清中存在巨TSH分子。文中患者为83.3%，也有用回收率来作为筛查巨TSH的指标，一般将TSH回收率25%考虑存在巨TSH分子，文中回收率为33.3%，未下降到25%以下，考虑可能与PEG试剂和操作的过程并未有统一标准，导致结果存在一定偏差，也有资料把40%作为判断值。

  总的来说，依据实验结果和临床诊断，降低或者正常的TSH才是符合病人真实情况的，开始的TSH增高则很大可能是由于巨TSH干扰导致的假性增高，要明确干扰物质成分，则只能进行凝胶过滤色谱法分析，至于病人为什么在短短几年内体内产生了巨分子TSH，是不是真的存在自身免疫方面的紊乱，由此产生了TSH自身抗体，导致出现这样一种情况，这就需要进一步检查和分析了。

  于是，笔者根据试验结果与反馈问题的医生进行沟通解释，说明了患者体内可能存在巨TSH干扰检测的情况，真实的TSH水平为降低或者正常，而非增高，是符合病情诊断的，医生表示接受。同时反馈说，其实以前也出现这样的一种情况，但是每次复查结果都一样，我解释到之前处理方式都只是简单的复查，排除检测过程的误差，并未进一步分析处理，并表示以后遇到这种与临床不符的结果会多加强跟临床的沟通。

  1、腺垂体功能减退症是由各种不同病因引起的腺垂体全部或大部分受损而发生的腺垂体功能低下，病因和临床表现多种多样，大多为垂体激素缺乏所致的综合征，也可呈现单一激素缺乏的表现。

  （3）医源性：如垂体手术治疗或放射治疗后，以及其他少见的损伤性、免疫性、感染性等原因。

  （1）TSH缺乏症状：同原发性甲状腺功能减退，部分病人可合并甲状腺功能减退心脏病，表现为心包积液、心脏扩大、心功能不全、血清心肌酶增高等。

  （2）ACTH缺乏症状：同原发性肾上腺皮质功能减退，如乏力、恶心、呕吐、消瘦等，由于糖皮质激素缺乏易出现低血压和休克，以及其他的GH缺乏症状、性功能减退症状等。

  腺垂体激素（FSH、LH、PRL、TSH、GH、ACTH）水平低于正常低限和靶腺激素（雌激素、睾酮、甲状腺激素、皮质醇）水平低于正常，对于有继发性肾上腺皮质功能减退和本病的混合型，往往容易发生感染，垂体危象和昏迷的并发症。本例患者出现肺部感染和垂体危象，符合这样的一种情况，需考虑合并存在继发性肾上腺皮质减退的可能。

  2、巨分子TSH（Macro-TSH）是抗TSH自身免疫球蛋白和TSH结合形成的免疫复合物，不易被肾脏过滤，并且循环中积累，这种复合物可造成血清TSH检测结果假性增高。与TSH结合的免疫球蛋白通常为IGG，也可为IGA，巨分子TSH与高泌乳素血症中的巨PRL分子类似，都是无活性的大分子物质。

  凝胶过滤层析法是检测巨分子TSH的金标准，但是该技术操作复杂，成本较高，不适合大规模临床应用，可以用PEG沉淀法，稀释法作为初步的筛查巨TSH的方法，简单易行。但是PEG沉淀法也存在会受异嗜性抗体、RF、人抗动物抗体等物质的干扰，具有局限性，故最重要的是要结合临床分析，加强与临床医生的沟通，让检验结果得到正确的解读。

  在免疫学方法检验测试过程中，常见的内源性干扰物质为异嗜性抗体和自身抗体，可造成检测结果假性增高，可采用稀释法和PEG沉淀法初步筛查，同时也加强跟临床的沟通，减少因此出现的误诊误治。

  [1].余学锋，内分泌代谢疾病诊疗指南第3版[M]，科学出版社，2013：40-44

  [2].倪娟，高洪柳等，化学发光法检测促甲状腺激素结果假性增高1例[J]，临床检验杂志，2016，34（9）：720

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